ארכיון לפי מחברים: Leon Green

מטופלות רבות מתקשות להבין את האותיות והמספרים המתארים את איכות העוברים במעמד החזרת העוברים לרחם או כאשר מעוניינים להבין תוצאות של טיפול IVF שבוצע.

הכלי המשמש את האמבריולוגים לעקוב אחר העוברים המתפתחים של כל מטופלת הוא דוח המעבדה עליו מתעדים את ההתפתחות של כל עובר בכל אחד מימי הגידול במעבדה. 

אופן כתיבת הדירוג בדוח המעבדה יכול להשתנות מעט ממעבה למעבעדה, אך בכולן הדירוג מתבצע על 

בסיס המורפולוגיה של כל עובר, כלומר על בסיס הנראות שלו וקצב החלוקה שלו בהתאם 

לכל יום עוקב שלאחר יום ההפריה. 

בהתבסס על המאפיינים הללו האמבריולוג יכול לבחור את העובר/ים האיכותי/ים ביותר לצורך החזרה או הקפאה, שהם בעלי הפוטנציאל הגבוה ביותר להשרשה וללידת ילוד חי.

החזרת עוברים או הקפאתם מתבצעת לרוב בימים 3 או 5 להתפתחות ולכן נתמקד בדירוג עוברים 

בהתאם לימי התפתחות אלה:

דירוג עוברים ביום 3 להתפתחות:

הדירוג מתייחס למספר מדדים:

1. מספר התאים בעובר: עובר איכותי יכיל בין 6-8 תאים ביום 3.

2. כמות שברי התאים הנראים בין התאים: ידורג בדר”כ ע”י הספרות 1-4. 

הספרה 1 תעיד על כך שאין נוכחות של שברי תאים והספרה 4 תעיד שהעובר מכיל מעל 50% שברי תאים משטח העובר.

3. מידת הסימטריה של התאים (עד כמה התאים שווים בגודלם): ידורג ע”י האותיות A-C. 

דירוג A יעיד על עובר שבו כל התאים שווים בגודלם ועובר בדירוג C יעיד על חוסר סימטריה משמעותי בין תאי העובר.

* כך הדירוג של כל עובר ביום 3 להתפתחות יורכב ממספר התאים שלו, ספרה ואות לועזית. לדוגמא, עובר בדירוג 81A הוא עובר המכיל 8 תאים ללא שברי תאים ובו כל התאים שווים בגודלם. 

דירוג עוברים ביום 5 להתפתחות:

עוברי יום 5 מכונים בלסטוציסטים  בהם כבר לא ניתן לספור את מספר התאים מכיוון שהם מכילים מעל 100 תאים. לבלבטוציסט מבנה מיוחד הכולל שני סוגי תאים: תאים הנמצאים בהיקף,מהם תיווצר שליית העובר ושכבת תאים הנמצאת בחלל הפנימי של הבלסטוציסט מהם יתפתח העובר עצמו. בחלל הבלסטוציסט

 קיים נוזל וככל שהחלל גדול יותר, כך הבלסטוציסט נחשב מפותח יותר. 

הדירוג של בלסטוציסטים מורכב מ:

1.ספרה המציינת את מידת ההתרחבות של החלל בבלסטוציסט:

מדורג ע”י הספרות 1-6.  ביום 5 נצפה לראות בלסטוציסט בדירוג 3-4.

2. שתי אותיות לועזיות: האות הראשונה מתייחסת לאיכות המסה הפנימית שממנה יווצר העובר והאות השניה מתייחסת לאיכות השכבה החיצונית שממנה תיווצר השליה של העובר. מדורג ע”י האותיות A-C. בלסטוציסט בדירוגג AA נחשב לאיכותי ביותר.

* כך הדירוג של כל עובר ביום 5 להתפתחות יורכב מספרה המעידה על התרחבות החלל בבלסטוציסט

 ושתי אותיות לועזיות. 

לדוגמא, בלסטוציסט בדירוג 3AA נמצא בשלב שבו החלל הפנימי מתחיל להתרחב ובו גם

 מסת התאים הפנימית והחיצונית בדירוג הגבוה ביותר.

מקווים שהמידע עזר להבנת האופן שבו מדורגים העוברים במעבדת IVF. כעת תוכלו

להבין באיזהאופן בוחרים המאבריולוגים יחד על הרופא המטפל את העובר/ים האיכותיים ביותר

 מתוך סך העוברים הגדלים במעבדה, על מנת להעלות את הסיכוי להצלחת הטיפול ובסופו של דבר

 להביא ללידת ילוד חי. 

בהצלחה לכולם, מרפאת גרין. 

שאלה:

שלום ד"ר גרין, אני בת 37 עם רזרבה שחלתית נמוכה.

עברתי סבב ראשון עם טיפול באסטרוגן של 1,500. ביום של הטריגר, זקיק אחד של 20 שהיה ריק.

בסבב השני עם אסטרוגן של יותר מ-3,000, היו שני זקיקים של 19 ושל 21 שהשתחררו רק אחרי שהרופא עשה שלוש שטיפות של הזקיק במדיום.

בסבב השלישי עם אסטרוגן של 2,600, היו שני זקיקים של 21 ושל 18 מ"מ, הגדול נשאב והשני היה ריק.

בכל המקרים, הטריגר היה של אוביטרל ושל שני דקפפטיל אחרי 36 שעות. הביציות שכן נשאבו היו בשלות והיו הפריות.

מאחר שערכי האסטרוגן תאמו את מספר הזקיקים, אני מרגישה שהביציות פשוט נדבקות לזקיק ולא משתחררות.

מה אפשר לעשות כדי לטפל בתופעה? האם לשנות משהו בטריגר? קראתי שכתבת שאפשר להרחיב את חלון השאיבה מעבר ל-36 שעות, זה יכול לעזור (קצת מפחיד לפספס את הביוץ לא?)

תשובה:

שלום ותודה על השאלה,

1. זקיק ריק הוא מונח לא מדויק, אם במעקב עד לשאיבה, התנאים ההורמונליים הצביעו על זקיק שמתפתח, אז חייבת להיות בו ביצית (לפעמים יש מבנה דמוי זקיק שהוא בעצם ציסטה שמפרישה הורמונים, אך במקרה כזה אין עליה הדרגתית באסטרדיול כתגובה לגירוי הורמונלי).

שאיבה של זקיק בודד (או של מספר זקיקים) ללא ביצית שמגיעה למעבדה בסופה של הפעולה, יכולה להתרחש מכמה סיבות:

א. סיבה טכנית – כלומר לא כל הנוזל נשאב כהלכה מתוך הזקיק עקב מיקום אנטומי אשר אינו מאפשר גישה נוחה ולפעמים בשילוב עם "הדמיה לא נאותה".

ב. סיבה ביולוגית – כאשר יש שינוי בתנאים ההורמונליים: ירידה או חוסר עליה ברמות אסטרדיול בסוף הטיפול, עליה ברמות ה-LH ביום ההחלטה על שאיבה, עליה של פרוגסטרון לפני השאיבה וכו'. במצב כזה, הביצית עלולה לעבור תהליכים ביולוגיים של "הזדקנות" ואז אינה מגיבה ל"אות" שגורם לתהליכי הבשלה סופיים ולשחרור הביצית אל תוך הנוזל שבזקיק.

בהחלט יש מטופלות שהזקיקים שלהן צריכים חשיפה ארוכה יותר מ-36 שעות. במרפאתי, יצא לנו לתת עד 42 שעות חשיפה כדי לקבל ביציות, כאשר בטיפולים קודמים לא היו "זקיקים ריקים" כביכול.

כמובן, זה לא מתאים בכל טיפול וצריך לקבל את ההחלטה בהתאם לתנאים ההורמונליים של כל אחת.

לקבוצת הפייסבוק

למרפאה הגיעה בת 32, עם 0.16 – AMH שעברה סבב שימור במרפאה אחרת בו כמובן קיבלה "כמקובל" מינון של 450 יחידות הורמון מוביל:

תגובה של זקיק בודד, למזלה היא לא הסכימה לשאיבה והסבב בוטל.

במרפאתנו, עברנו על פאנל בדיקות מורחב, והמטופלת קיבלה טיפול הכנה בחודש שקדם לחודש הטיפול.

בטיפול עצמו, הרשינו לעצמנו "להתפרע" יותר ממה שניתן בדרך כלל, ונתנו 275 יחידות פרגובריס, ללא זריקה לעיכוב הביוץ (צטרוטייד/ אורגלוטרן), כי יש נשים שאצלן זה מפיל את רמות ההורמונים שהגוף מפריש. התוצאה הייתה שאיבה והקפאה של 9 ביציות!

בכל פעם, אנו שמחים להיווכח כי הגישה היפנית לטיפול במקרים של רזרבה נמוכה, שמבוססת על איזון הורמונלי מדויק בחודש המקדים ומתן מינונים סבירים – היא גישה מנצחת!

אתן מוזמנות לשתף לחברות למסע, אנו מלווים מטופלות בכל הארץ. לתיאום ייעוץ פרונטלי/דיגיטלי התקשרו והשאירו הודעה או כתבו וואטסאפ

058-7000634

כחלק מתהליך בירור אי פריון של בני זוג נדרש בן הזוג לבצע בדיקת זרע על מנת להעריך את איכות הזרע שלו. 

משאלות שחזרו בנושא זה בקבוצת הפייסבוק שלי, אתייחס לפרמטרים העיקריים הנבדקים בבדיקת הזרע ומהם הערכים הנחשבים לתקינים על מנת שתוכלו להבין את תוצאות הבדיקה בעצמכם: 

1. נפח הדגימה (semen volume): נפח זירמה תקין צריך להיות 1.4 מ״ל ( בין 1.3-1/5). 

2. חומציות (PH): דרגת חומציות תקינה צריכה להיות מעל 7.5 (PH בסיסי). 

3. ריכוז תאי הזרע (sperm concentration): ריכוז תאים תקין בדגימה צריך להיות מעל 16 מיליון/ מ״ל. 

4. תנועתיות (motility): התנועתיות מחושבת באחוזים מתוך הריכוז הכללי של תאי הזרע בדגימה וצריכה להיות 42% ומעלה וכוללת בתוכה את כל סוגי התנועה, מתנועה מקומית ועד תנועה פרוגרסיבית.

5. תנועה פרוגרסיבית/ מתקדמת (progress motility): מתייחסת לאחוז תאי הזרע בעלי התנועה הטובה ביותר- מהירה וישרה וצריכה להיות 30% ומעלה. 

6. ספירה כוללת של תאי זרע בדגימה( total sperm count): מתייחסת לכמות האבסולוטית של תאי הזרע בדגימה ומחושבת מהכפלת ריכוז תאי הזרע בנפח הדגימה. כמות תאי הזרע בזירמה צריך להיות 39 מיליון תאים ומעלה. 

7. חיות (viability): בדיקת חיות של תאי זרע נדרשת כאשר מבחינים באחוז תנועה ותנועתיות פרוגרסיבית הנמוכים מהערכים המוגדרים כתקינים ויש ספק בדבר חיותם. אחוז תאי זרע בעלי חיות בדגימה צריך להיות 54% ומעלה. (גם תא ללא תנועה יכול להיות בר חיות).

8. מורפולוגיה (morphology): מתייחסת למבנה של תאי הזרע. לתא זרע מראה אופייני המכיל ״ראש״, ״צוואר״ ו״זנב״ ומדד זה מתייחס לאחוז תאי זרע בעלי מורפולוגיה תקינה ואחוז תאי זרע בעלי פגמים בראש, בצוואר או בזנב. אחוז תאי הזרע בעלי מורפולוגיה תקינה צריך להיות 4% ומעלה.    

* כל הערכים המוגדרים נקבעו ע״פ ארגון הבריאות העולמי ומעודכנים מעת לעת לפי השינויים באיכות הזרע העולמית.                                               

* חשוב לציין כי לעולם אין להתייחס ולהסיק מסקנות בהתבסס על תוצאות בדיקת זרע אחת בלבד ויש לחזור על הבדיקה בטווח של חודש ימים לפחות.                                        

מקווה שהמידע עזר ובהצלחה לכולם!

אחד מהמדדים שמקובל כיום לעקוב אחריהם כשעוסקים בפוריות, הוא רמת ההורמון AMH של האישה.
בואי לגלות 10 עובדות חשובות ומרתקות על ההורמון המשמעותי הזה.

1. מאחר שה-AMH מיוצר רק על ידי זקיקים קטנים, הרי שרמתו בדם משקפת באופן אמין את מספר הזקיקים בשחלות. עם זאת, חשוב מאד לדעת שרמות נמוכות של AMH, אין משמעותן שלא יתכן היריון. זהו רק מדד אחד ובייחוד בגיל צעיר – לא מדובר בסוף פסוק. 

2. את רמת הורמון ה-AMH אפשר לגלות בבדיקת דם פשוטה. בקופות החולים בישראל ניתן לקבל את הבדיקה ממומחה פוריות. כמו כן, ניתן לעבור את הבדיקה באופן פרטי בחלק מבתי החולים הגדולים ובמרבית המעבדות הפרטיות.

3. אפשר למדוד רמות AMH בדם בכל יום בחודש, ללא קשר למחזור החודשי, אם כי העדיפות היא תמיד לבצע את הבדיקה בזמן הוסת.

4. נטילת תרופות הורמונליות, כגון גלולות, עלולה להשפיע על תוצאות הבדיקה ולכן כדאי להיוועץ עם הרופא המטפל לגבי הפסקתן לתקופה מסוימת לפני הבדיקה.

5. את מדדי ה-AMH ניתן להעריך בצורה שונה, והדבר תלוי בגיל האישה וגם בערכת הבדיקה. בעקרון, רמת AMH של פחות מ-1.0 ננוגרם למיליליטר נחשבת נמוכה תקינה ורמה של יותר מ-3.0 ננוגרם AMH למיליליטר דם מנבאת תגובה שחלתית עזה, שטיפוסית לשחלות פוליציסטיות. 

6. הורמון ה-AMH מופרש אצל עוברים זכריים, וגורם לאי התפתחות של מערכת מין נקבית. אצל עוברים נקביים, לעומת זאת, היעדר ההורמון מאפשר למערכת המין הנקבית להתפתח – וכך נוצרים רחם, חצוצרות, וחלקו העליון של הנרתיק.

7. רוב ה-AMH נוצר מזקיקים קטנים בשלבי הביניים של התפתחותם. כאשר הזקיק גדל, ההפרשה של ההורמון פוחתת. בזקיקים בקוטר גדול מ-8 מ"מ, ההפרשה נפסקת כמעט לחלוטין. זו גם הסיבה שניתן למדוד רמותAMH  בכל יום במחזור החודשי.

8. רמות ה-AMH משמשות כמדד חשוב הן למאגר הזקיקים שנותר בשחלות, והן לתהליך ההתבגרות של השחלות – ולפיכך למידת הפריון של האישה. הערכה זו מסייעת בהחלטות הקשורות בתכנון מועד ההיריון, שימור פוריות, טיפולי פוריות ועוד וכו'.

9. אצל נשים הנמצאות בטיפולי פוריות, יש חשיבות פחותה למדד ה-AMH, מאחר שהתגובה השחלתית לזריקות לגירוי הביוץ היא מדד אמין לקביעת הרזרבה השחלתית, ללא צורך בסמנים נוספים. 

10. מחקרים שונים הראו שרמות AMH גבוהות, מעלות את הסיכוי להשגת יותר ביציות, אך אינן בהכרח משקפות את איכות הביציות, שתלויה בפרמטרים נוספים כגון גיל האישה.

אם יש לך רמות AMH נמוכות ואת מעוניינת להיכנס להריון או לשמר פוריות, צרי עמנו קשר ונשמח לתת לך מענה אישי.

שאלה: 

שלום ד"ר גרין, אני בת 38, עברתי עד כה שלוש שאיבות עם כמויות יפות של ביציות (8, 12, 14).
עם זאת, הביציות יוצאות ריקות ומכל סבב שאיבה נוצרים רק עובר אחד או שניים. מדוע זה מתרחש?

תשובה:

שלום ותודה על השאלה.

ראשית, יש לציין כי זקיק ריק הוא מונח לא מדויק. אם במעקב עד לשאיבה התנאים ההורמונליים הצביעו על זקיק שמתפתח, אז חייבת להיות בו ביצית.

שאיבה של זקיק בודד (או מספר זקיקים) ללא ביצית במעבדה, יכולה לקרות מכמה סיבות:

1. סיבה טכנית – כלומר לא כל הנוזל נשאב כהלכה מתוך הזקיק.

2. סיבה ביולוגית – כאשר יש שינוי בתנאים ההורמונליים מסיבות שונות – ירידה ברמות אסטרדיול בסוף הטיפול, עליה של LH לפני תכנון השאיבה, עליה של פרוגסטרון ועוד. במצב כזה, הביצית עלולה לעבור תהליכים ביולוגיים של "הזדקנות" ואז היא אינה מגיבה ל"אות" שגורם לתהליכי הבשלה סופית ושחרור הביצית לתוך הנוזל שבזקיק.

לקבוצה בפייסבוק

התקדמות הידע הרפואי מאפשרת לנשים כיום, יותר מאי פעם, להביא ילדים לעולם גם בגילים מבוגרים. עם זאת, הטבע עדיין עושה את שלו, ועם השנים הסיכוי להצליח להביא ילדים לעולם, הולך ופוחת. כיום, מקובל להתייחס ברפואה לגיל 43 כאל נקודת בסיס להתייחסות (חשוב לזכור שמדובר בהערכות מבוססות סטטיסטיקה, ובסופו של דבר כל אישה היא אדם נפרד, עם נתונים משלה). אז מהו הסיכוי להרות מגיל 43 ומעלה ומה מקובל לעשות?

ראשית, חשוב לזכור שכל אישה נולדת עם מספר מוגבל של ביציות. במהלך החיים, מתרחש תהליך הדרגתי של אובדן ביציות, שמואץ בד"כ סביב גיל 34-35. בגילי 37-38 בממוצע, אצל נשים רבות, מספר הביציות מתחיל לקטון משמעותית. בגיל 43, ברוב המקרים, מספר הביציות הוא כבר קטן מאוד. כמו כן, בגיל זה, ייתכן שגם איכות הביציות נפגעה, והתקינות הכרומוזומלית שלהן אינה טובה כבעבר. התוצאות של כל אלו, עלולות להיות קושי מוגבר להיכנס להריון, סיכון רב יותר להריון לא תקין ולהפלה.

עם זאת – כיום, בזכות הידע הרפואי, וכן בשל התמיכה והסבסוד הממשלתיים, נשים רבות מצליחות להיכנס להריון בישראל גם בגילים אלה. בשל מגבלת הזמן, בגילים אלה מומלץ בד"כ להתמקד בטיפולים שנחשבים ליעילים ביותר, כלומר בטיפולי הפריה חוץ גופית, בהתאמה אישית מדויקת למצבה של האישה, לאחר בדיקות מקיפות. במסגרת טיפולים אלה, ניתן לנסות להגדיל את מספר הביציות שנשאבות, ולבחור את העובר בעל הסיכוי הרב ביותר להשרשה.

מהניסיון שלי, יש לבחון כל מקרה לגופו. כמו שפוריותן של צעירות יכולה להיות שונה בתכלית מאישה אחת לשנייה כך גם בפוריותן של נשים בנות 43 ויותר, יכולה להיות שונות.

יש כמה משתנים, שנותנים תקווה לסיכוי מוגבר גם בגילים אלו: לידה תקינה בעבר, בדיקה תקינה לחלל הרחם, כאשר אין בעיית זרע של בן הזוג וכאשר יש רזרבה שחלתית גבוהה יחסית לגיל. בסיכומו של דבר, רק לאחר שמבצעים הערכה של כל הנתונים הרפואיים, ניתן להעריך באופן כללי מהם סיכויי ההצלחה.

חשוב לדעת, שהטיפול בגיל 43 ומעלה, שונה מבחינת מינון והרכב התרופות, פרוטוקול הטיפול, ומועד תזמון שאיבת הביציות, מאשר טיפול בגילים צעירים יותר. אני מזמין כל אישה, גם בגילים אלו, להגיע אלי לייעוץ על מנת שנבחן יחד ביסודיות את הדרך הנכונה והמתאימה ביותר עבורה.