ארכיון לפי מחברים: Leon Green

כשמדברים על טיפולי פוריות, נהוג בדרך כלל לחשוב על נשים, אולם חשוב לדעת שבמקרים רבים (כמחצית) של קושי להרות, בעיית הפוריות היא של הגבר ובמקרים אחרים שני בני הזוג מתמודדים עם בעיה. אילו טיפולי פוריות עוברים גברים או מעורבים בהם? להלן חמישה טיפולי פוריות נפוצים שחשוב להכיר:

1. הזרעה תוך רחמית (IUI): זהו הליך פשוט שבו שוטפים ומרכזים את הזרע לפני החדרה לרחם האישה, בסמוך למועד הביוץ. הליך זה מגדיל את הסיכוי שהזרע האיכותי ביותר יגיע לביצית בתזמון הנכון ויפרה אותה.

2. הפריה חוץ גופית (IVF): הליך מורכב יותר שבו שואבים ביציות משחלות האישה. ביציות אלו מופרות לאחר מכן במעבדה בעזרת זרע שנותן הגבר. לאחר מכן מוחדרים העוברים המתקבלים לרחם האישה. טיפול זה משמש לעתים קרובות כאשר מתגלות בעיות קלות בתנועתיות הזרע או כאשר לגבר יש ספירת זרע נמוכה.

3. הזרקת זרע אינטרציטופלזמית (ICSI): וריאציה של IVF, שבה זרע בודד מוזרק ישירות לביצית. הליך זה משמש לעתים קרובות כאשר מתגלות בעיות יותר חמורות בזרע, כגון תנועתיות מאד נמוכה או צורות לא תקינות.

4. הנצה: הליך שנעשה ביחד עם הפריה חוץ גופית, שבו נוצר חור קטן במעטפת החיצונית של הביצית כדי לעזור לעובר לשבקוע ולהשתרש ברחם. טיפול זה משמש לעתים קרובות כשיש היסטוריה של מחזורי IVF כושלים, או כאשר לגבר יש ספירת זרע נמוכה.

5. הוצאת זרע מהאשך: במקרים שבהם יש בעיות בייצור זרע, למשל אצל גברים עם אזוספרמיה, ניתן לבצע הליך להוצאת זרע כירורגית מהאשכים או מיותרת האשך (חילוץ זרע מהאשכים) או מצינור הזרע (שאיבת זרע אפידידימלית). ניתן להשתמש בזרע מהאשך, עבור הזרקת זרע אינטרציטופלזמית או לצורך הקפאה לשימוש עתידי.

חשוב לדעת: אלו אינן האפשרויות היחידות הקיימות, ומהלך הטיפול הטוב ביותר תלוי בגורם לבעיות הפוריות. מומחה פוריות יוכל להעריך כל מקרה ולהמליץ על הטיפול המתאים ביותר. מעוניינים בייעוץ? מוזמנים ליצור איתנו קשר ונשמח לסייע.

שאלה:
באחרונה אני קוראת על מחקרים ועל מקרים בהם מוחזר רק עובר אחד לרחם בטענה שאם מחזירים יותר, עובר אחד מפריע לשני להיקלט וגם "מעמיס" על הרחם בניסיון לקלוט את שניהם, ללא קשר לגיל האישה או העובר. אשמח לשמוע דעתך בנושא. עד כה הוחזרו אצלי תמיד עוברים טריים וההיריון לא נקלט. כרגע אני לפני החזרת מוקפאים. לדעתי זה "הצ'אנס האחרון" שלי כי אני בת 41, ואני מעוניינת לדעת כיצד כדאי לפעול.

תשובה:
קראתי את המחקר ב-JAMA שאליו את מתייחסת. אני לא חושב שזה "תורה מסיני", אך אני בדרך כלל נוקט בגישה של עובר אחד (במיוחד אם מדובר ביום 5) והחזרת מוקפאים על מחזור טבעי. השילוב הזה בד"כ נותן תוצאות טובות יותר, הן מבחינת קליטת הריון והן מבחינת תקינות ההריון ופחות סיבוכי הריון.

לקבוצת הפייסבוק

כיצד מתבצעת הקפאת עוברים, באיזה שלב בחיי העובר ולמה היא משמשת? כל התשובות במאמר הבא

אחד התהליכים הרפואיים המתקדמים ביותר, שמאפשר כיום לרבים להביא ילדים לעולם ולהגשים את החלום להורות, הוא הקפאת עוברים. תהליכי הקפאת עוברים מתבצעים כחלק מתהליך הפריה חוץ-גופית (IVF), שלרוב כוללים גם מתן טיפול הורמונלי לגירוי שחלתי, שאיבת ביציות והפריית הביציות במעבדה.

הקפאת עוברים היא טכניקה לשימור עוברים, בה עושים שימוש במספר מקרים:

1. שימור עוברים עודפים שנותרו משאיבה של ביציות לצורך שימוש בהם בעתיד.

2. הקפאת כל העוברים במחזור טיפול בו לא נרצה להחזיר עובר לרחם האישה מסיבות רפואיות או סוציאליות.

3. שימור פריון (ניתן להקפיא עוברים או ביציות) מסיבות רפואיות או סוציאליות, ו/או על מנת להאריך את תקופת הפריון ולהגדיל את הסיכוי להרות בגיל מבוגר.

ניתן לבצע את ההקפאה בשלבים שונים של גיל העובר, מקובל להקפיא הן בשלב חלוקת התאים (2–3 ימים לאחר ההפריה) והן בשלב הבלסטוציסט (5–6 ימים מההפריה).

טרם ההקפאה כל עובר מקבל ציון לפי שלב וטיב ההתפתחות שלו, ציון זה ישמש בהמשך את הרופא.ת המטפל.ת בתכנון ההחזרה העתידית של אותם עוברים.

השיטה העיקרית בה נעשה שימוש כיום לצרכי הקפאת עוברים הינה זיגוג או ויטרפיקציה, המתבססת על קירור מהיר המאפשר הקפאה ללא יצירת גבישי קרח. לשיטה זאת יתרונות רבים:

1. שרידות עוברים גבוהה יותר.

2. שיעור יחסית גבוה יותר של הריונות.

3. ירידה בסיכון לנזק בחומר הגנטי של העובר.

לאחר שלב ההקפאה, העובר מוכנס למיכל חנקן נוזלי, ונשמר בטמפרטורה של 196- מעלות צלזיוס בתוך מבחנות או קשיות.

זקוקות למידע נוסף על הקפאת עוברים? יש לכן שאלות? מוזמנות להשאיר לי פרטים, ואשמח לסייע.

שאלה:

אני אחרי הזרעה שלישית, וזה החודש הראשון שהתחלתי גונאל. 3 ימים היו במינון 62.5 ואז הרופא העלה לעוד 4 ימים ל-75.

כל חודש יש לי 2-3 זקיקים, והחודש עם הגונאל היה רק זקיק אחד.

האם זה נורמלי? אני מבינה מבנות אחרות שהיו להן המון זקיקים בעזרת הגונאל… ברור לי שזה מאוד אינדיבידואלי, אבל נשמע לי שזקיק אחד אחרי כל כך הרבה הורמונים אולי מעיד על משהו לא מוצלח?

תשובה:

ההמלצה היא בכל תחילת סבב, בין אם זה הזרעה או IVF, לגשת לרופא לעשות ספירת זקיקים נחים – AFC. הבדיקה מבטאת את הפוטנציאל השחלתי באותו חודש. תוצאות הבדיקה עוזרות לרופא להחליט על המינון של ההורמונים בהתאם לכמות הביציות שהוא מצפה לקבל באותו חודש.

במקרי רזרבה שחלתית נמוכה – פחות הוא יותר!

מ', בת 35, התמודדה עם רזרבה שחלתית נמוכה שהתבטאה ב-AMH-0.18. היא פנתה למרפאה שלי לטיפולי שימור פוריות על ידי הקפאת ביציות. במרפאה אחרת, היא עברה טיפול אחד בפרוטוקול אנטגוניסט (צטרוטייד/אורגלוטרן) הפופולרי ומנופור 450 יחידות, כאשר התגובה הייתה שאיבה של שתי ביציות והקפאה של ביצית אחת בלבד.

בייעוץ במרפאתי נבדק מספר הזקיקים הנחים ונמצאו עשרה זקיקים כאלו בשתי השחלות יחד. בדיקה זו מוצאת את הפוטנציאל לשאיבה באותו החודש בזמן אמת, ויש לעבור אותה בכל טיפול שימור פוריות על רקע רזרבה שחלתית ירודה.

בטיפול הראשון במרפאה שלי, לאחר איזון הורמונלי, התחלנו במינון 275 יחידות, עם מינימום זריקות ללא צטרוטייד או אורגלוטרן (התנהלות ששמורה לשימור מאחר ולא מתקיימת החזרה) ועם מינימום בדיקות מעקב (בממוצע 2-3 בדיקות במהלך הטיפול). כתוצאה, נשאבו 9 ביציות – כלומר, מוצה הפוטנציאל, והוקפאו 8 ביציות.

כדי להשיג תוצאות טובות אף יותר, חזרנו על אותו הפרוטוקול ואת זריקות הדקהפפטיל (האהובות) החלפנו בספריי סינארל בטווח רחב יותר ולא 36 שעות (כמקובל). התוצאה הייתה שאיבה של תשע ביציות שמתוכן הוקפאו שמונה.

המסקנה מהמקרה של מ', ומטיפולים במטופלות רבות נוספות, היא שברזרבה שחלתית נמוכה – פחות הוא יותר. לפעמים יש לעשות שינוי ולדייק את ההחלטות, כדי למקסם את התוצאות – במיוחד בטיפולי שימור פוריות בגלל רזרבה נמוכה.

שאלה:
אני בת 27 ובעיות הפוריות שלי ושל בן זוגי נחשבת ל״לא מוסברות״. כיום אני אחרי שתי הזרעות שלא צלחו, אשר כללו כדורי קלומיפן וזריקת אוביטרל. למיטב ידעתי, אני מחויבת לעבור עוד הזרעה אחת במכבי על מנת לעבור ל-IVF. האם יש משהו נוסף שניתן לעשות בהזרעה הבאה כדי לשפר את סיכויי ההצלחה ולתמוך?

תשובה:
1. בעיות פוריות "לא מוסברות" משמעותן שיש סיבה לאי פוריות, אולם לא נעשה הטסט המתאים כדי למצוא אותה.

2. קלומיפן נחשבת כבר כמה שנים לתרופת קו שני ולא קו ראשון לגרימת ביוץ.

3. אכן, במכבי וגם בקופות חולים אחרות מקובל לבצע לפחות שלוש הזרעות עם הורמונים לפני מעבר ל-IVF, עם זאת, ברחבי העולם מקובל לבצע יותר הזרעות וגם לא לזלזל ולתת להזרעות "לעבור" כדי להגיע ל-IVF.

4. על מנת שהזרעה תצליח, כדאי לתזמן שהזרע ימתין לביצית ולא להיפך. כמו כן, מומלץ לוודא את עובי הרירית ואת גודל הזקיקים במעמד ההזרעה.

5. החלק הכי חשוב הוא לוודא כי הגוף תומך בהריון לאחר ההזרעה וכי יש עליית פרוגסטרון הולמת.

לקבוצת הפייסבוק

פעילות תקינה של מערכת החיסון חשובה מאד להצלחת טיפולי פוריות ולהשגת הריון בריא ולידה. העובר המיקרוסקופי המיועד להשתרש ברחם הוא בעצם כמו "שתל מיקרוסקופי" מהגבר לאישה המכיל מידע גנטי זר מהאבא.

דוגמה (קיצונית): אם האישה הייתה מקבלת השתלת כליה או כבד מבן זוגה, רוב הסיכויים שמערכת החיסון הייתה תוקפת את האיבר המושתל, והייתה מתרחשת דחייה של השתל.

כדי "להרגיע" את המערכת ולאפשר לה להיות יותר "סובלנית" ולעבור את השינויים האימונומודולטוריים הנדרשים ישנם מספר טיפולים המוצעים בארץ ובעולם.

• תזונה ואורך חיים בריא – לפני שמתחילים טיפול תרופתי, בהחלט יש מקום להיפגש עם תזונאית, נטורופתית שמתמחה בתחום טיפולים בערכת החיסון ודלקות כרוניות, ולבנות ביחד תוכנית טיפול.

• אימונוגלובולינים (IVIG) – זהו טיפול אשר ניתן בתחומי השתלות איברים, ובעצם מכיל נוזל פלזמה עשיר בחלבוני נוגדני גאמא-גלובולין, אשר אמור "להרגיע" את פעילות מערכת החיסון, הטיפול ניתן בעירוי דרך הוריד.

• INTRALIPID- תכשיר זה על בסיס סויה או שמן דגים וניתן בעירוי לתוך הוריד הנמצא בשימוש נרחב בעולם באנשים עם קושי לספק לעצמם את הערכים התזונתיים מאכילה רגילה. תכשיר זה ניתן לאיזון הפעילות של מערכת החיסון לפני ובמהלך תהליך קליטת הריון (או טיפול הפריה חוץ גופית) ולאחר מכן כדי למנוע הפלה כתוצאה מפעילות יתר של מערכת החיסון האימהית

• GCSF- תכשיר סינטטי אשר תפקידו העיקרי הוא לעודד פקטורי גדילה ויצור תאים במח העצם. ברחם למולקולה הזאת יש השפעה על השינויים ברירית הרחם הקשורים בתגובת מערכת החיסון האימהית לאינטראקציה עם העובר.
• סטרואידים – תכשירים ניתנים בכדורים או זריקות, בעלי יכולת לדכא מדדי דלקת ופעילות יתר של חלקים ממערכת החיסון כולל תאי NATURAL KILLER (NK).

איך מתחילים?

כדי להבין האם יש רקע/סיבה אימונולוגית מומלץ להגיע לייעוץ מסודר בקישור מטה

חשוב להדגיש שלמרות שלמערכת החיסון תפקיד חיוני בקליטת ההריון והתקדמותו, אצל רוב המטופלות זאת לא הסיבה לכשלונות הטיפול. ההערכה היא שרק בכ5-7% המקרים הסיבה לכשלונות הטיפולים או הפלות היא בעיה אימונולוגית. אך במקרים כאשר זאת הסיבה לכשלונות הטיפול אפקטיבי ובעל פוטנציאל לשמור על ההריון ולהגיע ללידה של תינוק/ת בריאים

שאלה:
שלום ד"ר גרין, אני בת 43 ועוברת הקפאת עוברים.

בשאיבה הקודמת שעברתי, מתוך 20 ביציות שנשאבו, היו רק 11 הפריות. ביום 2 וביום 3, כל העוברים היו תקינים תחת מיקרוסקופ. המשיכו לגדל אותם עד ליום 5, אבל בסוף רק עובר אחד שרד וכעת יש לי רק עובר אחד בן חמישה ימים. שאלותיי הן:

1. האם להבא לא לגדל את העוברים עד ליום 5 ולהקפיא אותם ביום 2 או 3?

2. באופן כללי, מה ההבדלים בסיכוי של עובר בן חמישה ימים להגיע להריון וללידה תקינה, לעומת עובר בן יומיים או שלושה?

תשובה:
1. את ההחלטות לגבי הטיפול הבא, כמובן יש לקבל לאחר דיון עם הרופא המטפל.

2. באופן כללי, הסיכויים של עובר מיום 5 להביא להריון, הם כפולים מסיכוייו של עובר מיום 3 להביא להריון, ולכן בהחלט יש היגיון לגדל עוברים עד ליום 5, ויש רופאים בעולם שתמיד מגדלים את כל העוברים ליום 5 ויהי מה. עם זאת, כפי שקרה אצלך, מתוך 11 הפריות, רק עובר אחד שרד עד ליום 5. כלומר, נעשתה סלקציה טבעית ו"קשוחה" למדי.

לכך יכולות להיות מספר סיבות:

1. איכות הביציות (בשל גילן המתקדם).

2. איכות הזרע, מכיוון שציינת שביום 3 כולם היו תקינים, ואנחנו יודעים שיש קשר בין איכות הזרע אשר בא לידי ביטוי בגידול ליום 5.

3. לכל מעבדה יש "אחוז בלסטולציה" שונה, כלומר אחוז שונה של הצלחת גידול עוברים ליום 5, ולכן לא ניתן לשלול שיש גם השפעה של תנאי המעבדה על תוצאות הטיפול.

לקבוצה בפייסבוק

אחת מהדרכים המתקדמות ביותר שבאמצעותן רופאי פריון יכולים לסייע להבאת ילדים לעולם, לנשים ולזוגות, היא באמצעות הקפאת ביציות. מהי הקפאת ביציות וכיצד היא עשויה לסייע לנשים ולזוגות ליהנות משקט נפשי וליצור את עתידם? קראו בכתבה

הקפאת ביציות היא הליך שבו נשאבות ביציות משחלותיה של האישה ונשמרות בהקפאה עמוקה, לשימוש עתידי. הקפאת ביציות יכולה לסייע לנשים בכמה מקרים: כאשר נשים צעירות רוצות להגדיל את הסיכוי שלהן להביא לילדים בעולם בגיל מבוגר יותר בהתאם לתכנון המשפחתי שלהן וכן במקרים שבהן האשה עומדת לעבור טיפולים רפואיים שעלולים לפגוע באיכות ביציותיה בעתיד.

1. חשוב לדעת: כל אישה נולדת עם 2-1 מיליון ביציות בשחלות. מספרן ואיכותן של הביציות יורדים עם השנים, ובד"כ סביב גיל 35, חלק מהנשים עלולות לגלות שמספר הביציות ואיכותן מקשה עליהן להיכנס להריון.
2. קיימים מספר פרוטוקלים לשימור פוריות חלקם עם יותר/פחות או ללא זריקות. בחלק מהפרוטוקולים ניתן לקיים יחסי מין ללא חשש מכניסה להריון ובחלק יש צורך באמצעי מניעה חוצץ כמו קונדום. יש לוודא מול הרופא המטפל.
3. תהליך שימור פוריות אינו פוגע בפוריות ואינו מוריד את הרזרבה השחלתית (כמות הביציות בשחלה) כלומר אם תעברי שאיבת ביציות או לא זה לא ישנה .את כמות הביציות בשחלה או את הסיכוי להריון ספונטני בעתיד
4. הקפאת ביציות מבוצעת לאחר שורת בדיקות מקדימות וטיפול הורמונלי לעידוד הבשלת זקיקים. הביציות נשאבות בהליך שמבוצע בד"כ תחת הרדמה כללית קצרה. הביציות נבדקות במעבדה והבשלות מביניהן עוברות הקפאה לצורך שימורן. כאשר בעתיד תחליטי להרות מפשירים את הביציות, מפרים אותן על ידי זרעונים והעוברים המתפתחים מוחזרים אליך בהליך קצר ללא הרדמה (מזכיר במעט בדיקת PAP).
5. שיעור ההריונות משימוש בביציות מופשרות נמוך מעט מזה של טיפולי הפריה חוץ-גופית עם ביציות טריות או עוברים מוקפאים. זאת, משום ששרידותן של הביציות המוקפאות נמוכה מזו של עוברים.
   
6. שרידות הביציות תלויה בראש ובראשונה בגיל הקפאתן, כאשר ככל שגיל האישה במעמד ההקפאה צעיר יותר, כך סיכויי ההישרדות עולים. בנוסף לגיל – מחלות רקע כגון סרטן ואנדומטריוזיס, משפיעות גם הן על איכות הביציות ועל שרידותן בתהליך ההקפאה-הפשרה.
7. בממוצע, ממעבדות אשר דיווחו על תוצאותיהן בישראל, עולה ששרידות הביציות המוקפאות עומדת על 60%-80%. ואחוז ההפריות המוצלחות של ביציות מוקפאות, רק מעט יותר נמוך מזה של ביציות טריות. איכות תהליך הקפאת ביציות הולכת ומשתפרת, ובשנים האחרונות נצבר ניסיון רב בקרב רופאים שמתכננים את הטיפול ואצל עובדי המעבדה (אמבריולוגים) שאחראים על איכות תהליך הקפאת הביציות.
   

לסיכום: הקפאת ביציות הינה הליך בטוח, עם רמת יעילות טובה שמספקת אפשרות להשתמש בקדמת הרפואה והמדע כדי להתאים את החיים המודרניים לשינויים הביולוגיים שכל אחת עוברת באופן טבעי, ולהעניק לעצמך את חופש בחירה – בשאלה מתי להקים את המשפחה שלך.

שאלה:
מה יכולה להיות הסיבה לכך ששאיבה הסתיימה עם ביצית תקינה אחת, לאחר שבאולטרסאונד ראו 10 ביציות, נשאבו חמש ורק אחת הייתה תקינה להקפאה? בעבר הנחו אותי להזריק שני אוביטרל והפעם רק אחד, האם יש לכך קשר לתוצאה? אשמח להסבר ולכיווני חשיבה כיצד ניתן להפיק יותר ביציות תקינות בפעם הבאה.

תשובה:
סטטיסטית, ניתן לקבל ביציות בעיקר מזקיקים בינוניים-גדולים, שגודלם עולה על 13-14 מ"מ. לכן, אם ראו 10 זקיקים באולטרסאונד אבל רק חמישה היו גדולים מספיק, הגיוני שנשאבו חמש ביציות מתוך 10 הזקיקים הללו. לגבי הקפאה – מקפיאים ביציות בשלות, ולכן אם מתוך חמש הביציות שנשאבו הייתה רק ביצית אחת בשלה, היא הוקפאה והשאר לא.

למתן התרופות המבייצות (אוביטרל, דקהפפטיל) יש משמעות מכרעת. מבחינת מועד ההחלטה (באילו רמות הורמונים ובאיזה גודל זקיקים) וגם בטווח הזמן בין הזריקות לבין השאיבה.

באופן סטנדרטי, ניתן אוביטרל אחד וזה מספיק לרוב המטופלות. אפשר לבדוק את רמות ה-HCG יום אחרי הזריקה, כדי להבין אם המינון מספיק או שיש צורך בשני מזרקים. הדבר זהה גם אם מדובר במינון זריקת דקהפפטיל.

בארץ, מקובל בד"כ לתת זריקות אלו 36 שעות לפני השאיבה. זאת, כמובן, לא הדרך היחידה לתזמן שאיבה. יש מרפאות שנוהגות לתת זריקות אלו מוקדם יותר – כ-34 שעות, או מאוחר – עד 40-42 שעות לפני השאיבה, כדי לאפשר לביציות שהות ארוכה יותר 'להתבשל'. הגיוני שאם מקבלים בשאיבה אחוז גבוה של ביציות לא בשלות, הדבר נובע מזמן חשיפה קצר מדי.

לקבוצה בפייסבוק

שאלה:

שלום ד"ר גרין, לפני הרבה שנים נכנסתי להריון טבעי. עכשיו, לפי צילום רחם, החצוצרות חסומות. עברתי הפריה חוץ גופית והחלטתי לעבור צנתור חצוצרות ולנסות גם להרות באופן טבעי. שאלותיי הן:

1. האם צנתור חצוצרות מגדיל את הסיכון להריון חוץ רחמי?
2. מה עדיף לעבור קודם – צנתור חצוצרות או היסטרוסקופיה אבחנתית, אותה עליי לעבור אחרי הפלה?

תשובה:

1. אכן, לאחר צנתור חצוצרות קיים סיכון מוגבר להריון חוץ רחמי, מכיוון שגם אם מצליחים לפתוח את החצוצרה החסומה, עדיין ייתכן שחלקים נוספים בחצוצרה "חולים", כמו לדוגמה השערות העדינות בחצוצרות שמטרתן לדחוף את העובר בחזרה לרחם.

2. במקרה שתיארת, ניתן לעבור את ההליכים בכל סדר, ויש אף לא מעט רופאים שיודעים לבצע צנתור בזמן היסטרוסקופיה – שתי פעולות תחת אותו ההליך.

לקבוצה בפייסבוק

בעבר הלא רחוק, הרופאים היו בטוחים שחלל הרחם הוא סביבה סטרילית ונטולת חיידקים. כיום, עם התקדמות שיטות הבדיקה ולאחר מחקר נרחב בתחום, למדנו שהרחם מאוכלס על ידי מושבות של חיידקים מזנים שונים. הפלורה של החיידקים נקראת "מיקרוביום", ויש לה תפקיד חשוב בשמירה על איזון ותפקוד הרחם, בהכנה להריון ובקליטתו.

תפקידם של החיידקים הטובים בנרתיק וברחם, הוא לשמור על איזון ולהגן על רירית הרחם מפני זיהומים ודלקות שעלולים לפגוע ברירית, ולהפריע לה לעבור את השינויים הנדרשים על מנת לקלוט עובר המנסה להשתרש בה.

דיסביוזיס הוא מצב פתולוגי,שבו יש הפרה של איזון החיידקים המתבטא בד"כ בירידה בכמות החיידקים הטובים ובריבוי חיידקים אחרים שאמורים להופיע בכמות נמוכה יחסית. במצב כזה, משתנה גם איזון החומצה-בסיס (PH), ודרכי הרבייה נהיות חשופות יותר לזיהומים ולדלקות. מחקרים רבים הראו כי קיים קשר בין זיהומים ודלקות במערכת הרבייה הנשית לבין אי-פריון וכישלונות טיפולי IVF, הפלות חוזרות ולידות מוקדמות. דיסביוזיס יכול להופיע לבד או בשילוב עם דלקת "שקטה" ברחם (אנדומטריטיס כרוני), וכל זאת, ללא שום תסמינים או כאבים אצל המטופלת.

לצערנו, תרבית או משטח שגרתי כמו שנלקחים בקופת החולים, מוגבלים באפשרויות האבחון של מצב זה, ולא כל חיידק יכול לגדול בתנאי מעבדה סטנדרטיים.

אחת הגישות היא פשוט לתת טיפול אנטיביוטי "על עיוור" במחשבה שאם יש חיידק, טיפול כללי יפתור את הבעיה, אך בגישה שלי אני מעדיף לדייק ולמצוא אם יש בעיה – ורק אז לבחור את הטיפול המתאים והמדויק ביותר. יש כמה בדיקות מולקולריות מתקדמות שיכולות לעזור לאבחן מצב זה:

1. בדיקת המיקרוביום הנרתיקי והרחמי, כדי לקבל תמונה רחבה ומדויקת לגבי זני החיידקים והריכוז שלהם במערכת הרבייה הנשית (ניתן לבדוק גם אצל הגבר).
2. בדיקת נוכחות תאי דלקת והריכוז שלהם במערכת הרבייה הנשית.

אם נעשו בעבר כמה טיפולי פוריות כושלים וכל בירור שגרתי יצא תקין, שווה לשקול בירור נרחב יותר, בהקשר זה.

ישנה אפשרות לבדוק את המיקרוביום בדגימה ישירה מחלל הרחם (בדומה לפיפל) ויש אפשרות לבדיקת מיקרוביום רחמי בעקיפין על ידי איסוף דם וסתי. ההיגיון הבריא אומר שאם אתה רוצה לבדוק בצורה נקיה את איזון החיידקים ברחם הדגימה צריכה להילקח ישירות מהרחם. רוב המידע בספרות הרפואית ובמאמרים העדכניים תומך בגישה זו ומתייחס לדגימות שנלקחו ישירות מהרחם ולא בעקיפין. ייתכן ובעתיד נקבל נתונים חדשים אך נכון להיום במרפאת גרין אנחנו ממליצים לכל המטופלות שמעונייניות לבדוק את המיקרוביום הרחמי בהקשר של כשלונות טיפולים קודמים לעשות זאת בדרך המקובלת של דגימה ישירה.

לתיאום ייעוץ ובדיקת המיקרוביום במרפאת גרין: https://did.li/CONSULT

שאלה:

שלום ד"ר גרין,
אני בת 24 עם אנדומטריוזיס ועם אדנומיוזיס. בן זוגי צריך לעבור ביופסיה באשך עקב חשד לחסימה שבעקבותיה לא יוצא זרע בנוזל. ואילו אני עם רזרבה שחלתית נמוכה – AMH 1.5.
אני מתכננת להיכנס להריון רק בשנה הבאה, והשאלה שלי האם יש טעם להתחיל את השאיבות ולהקפיא ביציות או עוברים כבר השנה, או לחכות ולהתחיל את הטיפולים בשנה הבאה.
תודה.

תשובה:

שלום רב, ותודה על השאלה.

1. כאשר יש בן זוג, הקפאת עוברים עדיפה על פני הקפאת ביציות מאחר שלעוברים מוקפאים שרידות גבוהה יותר לאחר הקפאה בהשוואה לביציות. לכן, קודם כל צריך למצוא זרע.

2. ברוב המקרים, הרזרבה לא משתנה משמעותית בגיל 24, כך גם איכות הביציות, לכן כנראה שיש לך את ה'פריבילגיה' לבחור מתי להתחיל בטיפולים.

3. לגבי שימור מול טיפול להשגת הריון – השאלה שצריך לשאול היא כמה ילדים את רוצה, ולפעול בהתאם לתשובה.

בהצלחה!

לקבוצה בפייסבוק

לצערנו, לא כל ההריונות מגיעים ללידה תקינה. בממוצע, 10-15% מההריונות מסתיימים בהפלה בשליש הראשון. כרבע מהנשים שעברו הפלה, יעברו גרידה. חלק מהמטופלות שעברו גרידה (10-20%), יפתחו הידבקויות בחלל הרחם בדרגות חומרה שונות. ההידבקויות ברחם עלולות להפריע בעתיד להשרשה תקינה של עובר, בניסיונות העתידיים להולדה.

במהלך השנים נוסו כמה שיטות טיפול כדי למנוע או להפחית את הפגיעה ברחם בעקבות גרידה, אך אין טיפול שהוכח כיעיל באופן חד משמעי. עם זאת, ידוע שלחומצה היאלורונית יש יכולת להיצמד לרקמה הפצועה ולשמש כמעין חסם זמני למניעת הידבקויות, עד להחלמתה המלאה.

ב-2017 פורסם המחקר האיכותי הגדול הראשון בנושא, שנערך בהולנד. על ידי הזלפת חומצה היאלורונית לאחר גרידה, הצליחו הרופאים להפחית יותר מ-50% מההידבקויות ברחם. לאחר מכן פורסמו עוד מחקרים עם תוצאות זהות.

השנה פורסמו כמה מחקרי המשך שבדקו את התוצאות ארוכות הטווח באותן נשים – וראו שלאלו מהן שניסו להרות שוב וטופלו בחומצה היאלורונית לאחר הגרידה, היו פחות הדבקויות ברחם ולקח פחות זמן להרות שוב.

לסיכום, רוב הנשים שיעברו גרידה יחלימו ולא יסבלו מאי פריון שקשור ברחם. אישית, אני ממליץ לכל מטופלות הפוריות ומתעקש במטופלות עם בעיות רירית או כשלונות השרשה על הזלפה של חומצה היאלורונית לאחר גרידה. מבחינת עלות-תועלת, אני חושב שיש מספיק מידע בספרות המקצועית שמצדיק זאת. כמו כן, לא דווח על תופעות לוואי או על השלכות שליליות בעקבות הפעולה.

חשוב להדגיש: הזלפת חומצה היאלורונית לא נחשבת לטיפול מקובל וגם לא חלק מסל הבריאות ולכן, לפני שמגיעים למרכז רפואי לביצוע גרידה כדאי לשאול אם יש אפשרות כזאת (לפעמים מציעים במסגרת מחקר), ואם לא, אז לשקול להגיע לאחר הגרידה למרפאה שבה אפשר לקבל את הטיפול.

למערכת החיסון יש תפקיד משמעותי בתהליך ההשרשה וקליטת הריון. אצל מטופלות רבות עולות לעתים שאלות הקשורות לנושא – כגון מתי יש לבצע בדיקות של מערכת החיסון בהקשר של הריון ולידה, או האם יש צורך לעבור הערכה של מערכת החיסון כשחווים בעיות פוריות? ובכן – כאשר שאר הבירור תקין ויש חשד סביר לרקע אימונולוגי במטופלות שמתמודדות עם הפלות חוזרות (לרוב עד שבוע 9), הריונות כימיים חוזרים ונשנים או כשלי השרשה, אפשר להציע התחלת בירור הקשור לתפקוד מערכת החיסון.

כשלים במערכת החיסון עלולים להוביל לדחיית העובר בכ5-10% מהמקרים של כשלונות טיפול חוזרים. דבר זה עלול להתרחש בכל גיל ללא קשר לרזרבה השחלתית וללא תלות במספר הילדים שכבר נולדו לאישה.

כפי שנכתב בפוסט הקודם שעלה באתר בנושא, ניתן לחלק את המצבים הקשורים בכישלונות השרשה ובהפלות חוזרות לשני סוגים:

הפרעות אוטואימוניות (85% מהמקרים) – שבהן מערכת החיסון תוקפת רקמות עצמוניות בגוף.

הפרעות אלואימוניות (15% מהמקרים) – שבהן מערכת החיסון האימהית מפתחת תגובה לנוגדנים ממקור אבהי, או כאשר קיימת זהות חיסונית בין האשה לבין הפרטנר (או תורם הזרע).

בשני מצבים אלו, עלולה להתעורר תגובה של תאי דם לבנים, שהם חלק ממערכת החיסון, נגד העובר.

חלק מההפרעות הללו יבואו לידי ביטוי במדדי דלקת מוגברים ויש מטופלות הסובלות משילוב בין כמה הפרעות, שאינן בהכרח תלויות זו בזו.

כצעד הראשון והחשוב ביותר באבחון, יש לקבל היסטוריה רפואית מפורטת שמכוונת אותנו לבדיקות הנכונות, על מנת להגיע לאבחנה המדויקת.

להלן כמה דוגמאות:

1. סיבוכים בהריונות קודמים כמו IUGR (עובר במשקל לידה נמוך), מחלות רקע אוטואימוניות במשפחה, רגישויות ואלרגיות כלליות.

2. הפרעות במערכת החיסון, שיש להן שכיחות עד 30% בנשים עם אבחנה של אנדומטריוזיס. לנשים שאינן חוות תסמינים כלשהם המכוונים להפרעה במערכת החיסון, אבל יש להן קרוב משפחה מדרגה ראשונה שמאובחן עם מחלה אוטואימונית, יש סיכון של עד 40% לנוכחות נוגדנים אוטואימונים גם כאשר מדובר באנשים בריאים לחלוטין.

למה נוכחות של נוגדנים חשובה כאשר אין מחלה עם תסמינים? מכיוון שבמטופלות ספציפיות עם רקע של הפלות/כשלונות השרשה, עצם נוכחות הנוגדנים יכולה לרמז על מערכת חיסון "היפר-אקטיבית" – עם רגישות יתר לשינויים.

דפוסים שמעידים על סבירות גבוהה לבעיה אימונולוגית

1. הריונות שמסתיימים באותו השלב בשליש הראשון לאחר הופעת דופק (לרוב עד שבוע (9.
2. דפוס של הריונות שמסתיימים יותר ויותר מוקדם בכל הריון נוסף, עד למצב של כשל השרשה.
3. לידה של בן (הריון שהושג במהירות) ולאחר מכן שורה של הפלות או הריונות כימיים.

אבחון בבדיקות מעבדה

פאנל בסיסי אותו ניתן לבקש מהרופא המטפל ולבצע בכל קופות החולים בישראל:

1. חלבון לא ספציפי ANTI NUCLEAR ANTIBODY – חלבון זה שקשור במספר מחלות אוטואימוניות כגון: זאבת (לופוס), דלקת מפרקים (RA) ועוד.
2. נוגדנים הקשורים במחלות של מערכת העיכול (דוגמא אחת: ASCA).
3. נוגדנים לבלוטת התריס (דוגמא אחת: TPO Ab).
4. נוגדנים לבלוטת יותרת הכליה (דוגמא אחת: ACA Ab).
5. נוגדנים הקשורים בתסמונת APLA (ACL,LAC,B2GLP1).
6. רמות חלבונים שהם חלק ממערכת החיסון אימונוגלובולינים: (IgA ,IgM ,IgG).

פאנל אימונולוגי אשר מתבצע בבתי חולים בארץ (באישור מיוחד שלא תמיד פשוט לקבל) ובמעבדות בחו"ל באופן פרטי

1. בדיקות אוטואימוניות – פרופיל של תאי NATURAL KILLER. לתאים אלו תפקיד חשוב ב"תכנות מחדש" של מערכת החיסון האימהית בתגובה להופעת העובר ברחם ולקידום השרשתו.
2. היחס בין תאי T-helper1 T-helper2 – תאים אלו מפרישים חלבונים:

אינטרפרון-גאמא, TNF-a, ואינטרלאוקינים 4,5,6,10. כל החלבונים האלו, באיזון הנכון, אחראיים על שינויים במערכת החיסון הרחמית המאפשרים את השרשת העובר ומפחיתים את הפעילות ה"תוקפנית" שפוגעת בתהליך ההשרשה.

3. בדיקות אלו-אימוניות – כלומר בדיקות הקשורות בתגובת מערכת החיסון האימהית לנוגדנים ממקור שאינו שלה והתאמה בין חלבונים של בן הזוג או התורם לבין אלו של האישה
   HLA-DQ-ALPHA, KILLER-CELL IMMUNE LIKE RECEPTOR (KIR)
   ובדיקת leukocyte antibody לתאי B/T.

כפי שציינתי, חשוב שמערכת החיסון לא תהיה תקיפה מדי כלפי העובר, אבל מצד שני, גם כאשר מערכת החיסון "רדומה" ולא מגיבה לעובר בגלל התאמת HLA בין האישה לגבר, לא מתרחשים השינויים הדרושים כדי שתתרחש השרשה.

מכיוון שהפרעות במערכת החיסון מתרחשות פעמים רבות בד בבד עם תגובה דלקתית מוגברת, אנו ממליצים לשלב גם פאנל מדדי דלקת שניתן לבצע בישראל בקופות החולים/מעבדות פרטיות:

1. מבחן שקיעת הדם ESR – קשור בסטטוס דלקתי בגוף
2. חלבון C-reactive protein – רמתו בדם עולה בזמן דלקת חריפה/כרונית
3. תאי פלזמה הפעילים בדלקת כרונית "שקטה" ברחם – ניתן לבדוק בהיסטרוסקופיה/ביופסיה/דם וסתי. לרוב, בישראל, נקבל תשובה של נוכחות חיובית/שלילית ולא כמותית (אותה ניתן למדוד במעבדות בחו"ל). כדאי לבדוק זאת בשילוב עם המיקרוביום של הרחם.

*למרות הקשר ההדוק בין פעילות תקינה של מערכת החיסון לבין השרשתו של העובר ברחם, חשוב להדגיש שהבדיקות לעיל אינן בגדר בדיקות שגרה/חובה בטיפולי פוריות, וההפניה לבדיקות אלו תתבצע לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל בלבד. אנו ממליצים שלא לעבור בדיקות על דעת עצמכן גם אם הרופא המטפל אינו מסכים להתחיל בירור כזה או אחר וכמובן לא לקחת טיפול ללא ידיעת הרופא.

שאלה:

במידה ויש העדר תאי זרע, יש מה לעשות עם הנוזל? האם אפשרי מהנוזל להפיק תאי זרע? ומה הפיתרון במידה ולא, האם זה אומר עקרות מוחלטת?

תשובה:

אם יש היעדר מוחלט של תאי זרע, או בשם המקצועי אזוספרמיה. צריך להתקדם מהקל אל הכבד:

1 . כדאי לחזור על הבדיקה בהפרש של 3 חודשים במעבדה אחרת (בעדיפות למעבדה שעושה חיפוש ממוקד, בד"כ זה כרוך בתשלום נוסף אבל זה שווה את זה אם מוצאים אפילו כמה זרעונים בודדים).

2. אם הנתונים האחרים (פרופיל הורמונלי, וסיפור הרקע) מתאימים להפרעה חסימתית (כלומר שאין בעיה בייצור הזרע, אלא חסימה שמונעת ממנו להגיע לנוזל השפיכה) אז אפשר בקלות לשאוב את הזרע מאחת הצינוריות (אפידידימיס) לפני החסימה.

3. אם לא נמצא לאחר חיפוש ממוקד, והבדיקות וההערכה מצביעות על הפרעה בייצור הזרע, אז השלב הבא הוא ברוב המקרים ניתוח הפקת זרע מן האשך (ניתוח קצר יחסית של כ30 דק). הסיכוי הכללי במקרים כאלו מנסיוני למצוא זרע הוא כ50%.

4. במקרים חריגים אפשר למצוא זרע בשתן (בעיקר בגברים סכרתיים).

לקבוצה בפייסבוק

פעילות תקינה של מערכת החיסון חשובה מאד להצלחת טיפולי פוריות ולהשגת הריון בריא ולידה. העובר המיקרוסקופי המיועד להשתרש ברחם הוא בעצם כמו "שתל מיקרוסקופי" מהגבר לאישה המכיל מידע גנטי זר מהאבא.

לדוגמה (קיצונית): אם האישה הייתה מקבלת השתלת כליה או כבד מבן זוגה, רוב הסיכויים שמערכת החיסון הייתה תוקפת את האיבר המושתל, והייתה מתרחשת דחייה של השתל.

בטבע, להפתעתנו, הרחם הוא בעצם סביבה עוינת לעובר, ומערכת החיסון באופן טבעי מזהה את האויב ותוקפת אותו. מצב זה מתרחש ברוב המקרים, למעט בטווח זמן מסוים במהלך החודש שנקרא "חלון ההשרשה".

ברגע שעובר נכנס לחלל הרחם בזמן חלון ההשרשה, מתחילה תקשורת בינו לבין רירית הרחם: ראשית העובר "מודיע" על נוכחותו על ידי שליחת מולקולות ממסר – ושנית, העובר מבקש "אישור" להשתרש ברירית הרחם.
מערכת חיסון אימהית תקינה מאפשרת לאותו עובר לחדור לרירית הרחם על ידי "תכנות מחדש" של התגובה שלה מברירת המחדל שהיא דחייה, למצב של "סובלנות" כלפי הגוף הזר שנכנס אליה – וכך מתאפשרת ההשרשה.

ה"תכנות מחדש" הוא תהליך טבעי ותקין בקרב רוב האוכלוסייה, אך מדובר בתהליך קשה ומורכב יותר בנשים עם מערכת חיסון שהיא בבסיסה פעילה יתר על המידה (היפר-אקטיבית). לדוגמה: נשים הסובלות מסוגים שונים של אלרגיות, מחלות אוטו-אימוניות כמו לופוס (זאבת) אוAPLA , מחלות דלקתיות כרוניות כמו FMF או צליאק ומחלות של בלוטת התריס.

אישה עם מערכת חיסון "רגישה" או היפר-אקטיבית, אינה מצליחה לעתים לעבור את השינויים הנדרשים כלפי העובר, ולכן במקרים כאלו אנו רואים יותר כישלונות השרשה, הריונות ביוכימיים ואובדני הריון בשליש ראשון או בשליש השני המוקדם לפני שבוע 20.

אם תרצי לתאם ייעוץ בנושא כדי לבחון אם פעילות מערכת החיסון שלך היא הסיבה לכשלונות הטיפול עד כה, מוזמנת להשאיר לי פרטים.